S přístupem nové léčby je třeba změnit myšlení, říká prezident EHC

Pokud jde o terapeutické možnosti, hemofilici se během posledních let dočkali mnoha převratných novinek. Jde zejména o tzv. nefaktorovou a pak také o genovou léčbu. Co konkrétně tyto moderní terapie nabízí pacientům? V čem je pokrok v léčbě výhodný a čeho se naopak hemofilici v té souvislosti obávají? Nejen o tom hovořil prezident Evropského hemofilického konsorcia (EHC) Declan Noone.

Jaký je váš názor na současný pokrok ve vývoji nových léčiv na hemofilii? Jakým směrem se podle vás ubírá?

Žijeme v neuvěřitelně zajímavé době, pokud jde o krvácivé choroby. Ve vývoji jsou léčivé přípravky s ještě více prodlouženým poločasem, tzv. rebalancující látky, které mají potenciál být užívané také u dalších krvácivých onemocnění, a ne pouze u hemofilie. Dále máme možnost použít aptamery (léčivé látky se schopností navázat se jen na určitou molekulu) a samozřejmě genovou terapii. Takové možnosti a flexibilitu v předepsání léčby tak, aby vyhovovala co nejlépe potřebám životního stylu pacientů, jsme dosud neměli. Nová léčba nabízí velký přínos různým pacientům, z toho důvodu ale musíme být už dnes dost opatrní s ohledem na to, jak se budou léčit lidé s hemofilií v budoucnu. Potřebujeme, aby centra péče o hemofiliky (tzv. CCC a HTC centra) monitorovala nové koncepty léčby. Jde o to, abychom měli jistotu, že plně rozumíme tomu, jak léčba funguje, a také abychom včas rozpoznali oblasti léčby, které budou vyžadovat speciální administraci i podání. Ale ano, budoucnost hemofilie je velmi světlá.

Některá z nových nefaktorových léčiv už jsou dostupná v běžné klinické praxi. Můžete popsat zkušenosti pacientů s nimi? 

Již dostupná nefaktorová léčba nabídla excelentní změnu pro nemocné s hemofilií A a inhibitorem proti faktoru VIII (FVIII). Tito nemocní nyní mají profylaktický režim, jenž jim umožnil dosáhnout velkého zlepšení kvality života a ochrany před krvácením. Je zajímavé, že tato skupina pacientů, kterým léčba nenabízela zdaleka tolik co terapie hemofilikům A bez inhibitoru, má dnes na nefaktorové léčbě méně krvácení (než ta bez inhibitoru). Vidíme přínos ve smyslu snížení počtu infuzí, výhodu subkutánního oproti intravenóznímu podávání a vyšší mimikovanou (dodávanou) základní hladinu faktoru FVIII. Ale jak jsem již zmínil, je to vždy volba založená na aktivitě, léčebné historii apod.

Strach ze ztráty kontroly

I přesto, že existují potenciální přínosy ve zlepšení kvality života při podávání nefaktorové léčby či genové terapie, jaké jsou nejčastěji diskutované otázky a obavy hemofiliků v souvislosti s touto moderní léčbou?

Stručně řečeno – strach ze ztráty kontroly (nemoci). Historicky zdravotní stav hemofiliků vyžaduje velmi aktivní zapojení do léčby. Jsme učeni od mládí, že pokud máme pochybnosti, je vhodné podat lék.

S přístupem nové léčby je potřebný posun v myšlení, zpočátku v oblasti léčiv s dlouhým poločasem (EHL) a pak i u nefaktorové léčby. U genové terapie když nevíte, jak se bude tvořit faktor ve vašem těle, jak dlouho bude tento proces trvat a jak bude vaše tělo reagovat na jiné léky, pokud budou potřeba, sníží vám to možnost kontroly. Opět to není zásadní problém, zvlášť pokud už nemusíte dostávat pravidelně infuze a máte dostatečně vysoké hladiny faktoru a nekrvácíte. Ale myslím, že musíme tvrdě pracovat na posílení role pacientů v rozhodování, abychom poskytli možnost kontroly tam, kde to jde, a současně zmírnili jejich nejistoty.

Jak vy osobně vnímáte rozdíly mezi nefaktorovou a genovou terapií? Jaké jsou nejvýznamnější přínosy a rizika těchto léčebných přístupů?

Myslím, že velký rozdíl je v tom, že genová terapie je jednorázová záležitost. Tedy může být podána jako jedna injekce a je hotovo. Ve skutečnosti to však znamená, že se léčba změní a odpověď, kterou následně získáte, je daná a trvání efektu léčby je také určitým způsobem dané a vaše tělo bude určitým způsobem reagovat. Není cesty zpět, není možné to udělat znovu. Což je velký rozdíl, nefaktorovou, stejně jako substituční léčbu můžete v budoucnu přestat užívat, pokud se k tomu vyskytne důvod. U všech typů léčby může být míra krvácení nulová, pokud jsou dávkování, typ infuze a adherence (respektování léčby pacientem) pro danou osobu vhodné. Genová terapie nabízí potenciál vyšších a téměř normalizovaných úrovní (chybějícího faktoru), ale zatím nemáme dostatek důkazů, díky nimž bychom věděli, jak bude fungovat u pacientů s těžkou hemofilií.

Myslíte si, že genová terapie vyřeší všechny aspekty negativního dopadu hemofilie na život?

Myslím, že genová terapie by mohla mnoha lidem pomoci lépe zvládat jejich stav. Tato (léčebná) možnost by měla být dostupná pro pacienty tak, aby pomohla zmírnit příznaky a problémy s nemocí spojené. Co bych nechtěl vidět, jsou hemofilici, kteří si léčbu vyberou a pak nejsou spokojeni s výsledkem, což je často označováno jako „výčitky kupujících“.

Pro genovou terapii se můžete rozhodnout také proto, že jednoduše chcete skoncovat s hemofilií ve svém životě. Ale hemofilici budou mít i tak poškozené klouby, můžou dosáhnout snížení chronické bolesti, ale stále mají hemofilii (alespoň při současných léčebných možnostech), takže musí být sledováni. Jejich dcery jsou i nadále přenašečkami, takže rozhodnutí musí být přijato na základě podrobných informací. Je to nesmírně důležitý faktor.

U genové terapie se musíme spokojit s určitou nejistotou

Jaká jsou podle vás nejčastější očekávání a obavy související s genovou terapií u hemofilie?

Myslím, že pacienty nejvíce trápí, jakou úroveň (léčebné) odpovědi získají a po jak dlouhou dobu. Také řeší, jestli nebudou potřebovat steroidy nebo jiné léky, aby zabránili ztrátě tvorby faktoru. Pak je zde hledisko nežádoucích účinků a také dlouhodobá rizika spojená s touto léčbou, jako je například rakovina. V té souvislosti nemáme žádná data, která ovšem nemusíme mít po dobu následujících 3, 5, 10 či 15 let. Obecně se v životě chceme cítit pohodlně s informacemi, které máme. U genové terapie ovšem platí, že se musíme spokojit s určitou nejistotou, což může být trochu těžší.

Myslíte si, že budoucí výzkum by mohl nabídnout léčbu, která by překonala nefaktorovou léčbu nebo genovou terapii – z hlediska účinnosti nebo bezpečnosti?

Ano.

Jaký bude podle vás život dalších generací hemofiliků?  

V ideálním světě, s dokonalou péčí a normalizovanými hladinami faktorů pro všechny krvácivé poruchy, bez příznaků krvácení a jeho následků mnoho problémů současné generace mladých dospělých hemofiliků zmizí. Na tom všichni pracujeme. Velká změna už nastala v současnosti s tím, jak se tato generace věnuje sportu a dalším aktivitám. Myslím, že mnoho záleží i na komunitě (krvácivých poruch) samotné. Je úžasné do ní patřit, poslední dva roky toho tolik přinesly. Doufám, že tento trend bude pokračovat ještě dlouho do budoucna.

(eza)

Declan Noone

Declan Noone je současný prezident Evropského hemofilického konsorcia (The European Haemophilia Consortium – EHC), tedy neziskové organizace, která zastupuje celkem 47 národních pacientských organizací sdružujících osoby se vzácnými nemocemi krevní srážlivosti, tedy zhruba 90 tisíc pacientů. Declan Noone je sám hemofilik, do funkce byl zvolen v roce 2019. Od svého dospívání je zapojen v Irské hemofilické společnosti, velmi intenzivně se podílí na tom, aby se právě pacientská organizace mohla podílet na rozhodování týkajících se léčby hemofilie. Současně také podporuje extenzivní edukaci pacientů. Declan Noone zároveň aktivně působí ve Světové hemofilické federaci (World Federation of Hemophilia – WFH).  

M-CZ-00002371