STRAVA

Význam dostatečné výživy při zhoubném onemocnění

Výskyt většiny maligních onemocnění se neustále zvyšuje, nicméně i přes tento nepříznivý trend se podařilo v posledních letech díky pokrokům v protinádorové léčbě dosáhnout toho, že úmrtnost na nádorová onemocnění prsu klesá. 

Podvýživa může negativně ovlivnit průběh onemocnění, toleranci protinádorové léčby a celkový výsledek terapie. Nádory prsu neřadíme mezi tzv. nutričně rizikové nádory, jako je tomu například u zhoubných nemocí hlavy a krku, jícnu, žaludku, plic a slinivky břišní. Nicméně v případě rozvoje nežádoucích účinků protinádorových léčebných postupů nebo při pokročilém onemocnění je nemocná v riziku rozvoje podvýživy, a proto je nutné se této problematice věnovat. 

Hodnocení stavu výživy

Zhodnocení stavu výživy je zásadní pro možnost stanovení nutričního rizika. K dispozici je celá řada dostupných screeningových nástrojů. Mezioborový tým odborníků Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii vytvořil dotazník, který je dostupný pro onkologické pacienty (https://www.linkos.cz/files/Dotaznik_nutricniho_rizika.pdf). Na základě jeho vyplnění má onkolog možnost předepsat na recept doplňky výživy k popíjení, tzv. sipping. V rámci screeningu je doporučeno pravidelně vyhodnocovat příjem stravy a změny hmotnosti. 

Organismus pacientky, která není schopna přijímat dostatečné množství hodnotné stravy, je nucen začít využívat nejen zásobní tělesné živiny, ale i vlastní stavební látky, zejména svalovou a tukovou tkáň. Rozpad tělesných tkání vyčerpává pacientku postupnou ztrátou tělesných bílkovin. Bílkoviny jsou totiž rozhodující pro fungování celého organismu, což je viditelné zejména na obranyschopnosti proti infekci pomocí imunitního systému a na funkci svalové hmoty.

Platí, že rozpad tělesných bílkovin probíhá vždy rychleji než jejich obnova po překonané nemoci. I když pacientka po překonané nemoci dobře jí a znovu přibývá na váze, často jde spíše o přibývání tuku než svalu, a proto se někdy zdlouhavě vrací původní odolnost a výkonnost organismu. Je velmi důležité uvědomit si, že pro pacientku s nádorem není výhodné ani jen přechodné hubnutí v průběhu léčby, i když se váha rychle zpět upraví.

Malnutrice – podvýživa

Déletrvajícím nedostatečným příjmem stravy vzniká celkově špatný stav výživy neboli podvýživa (malnutrice). Takový stav se může vyvíjet buď jako zjevné hubnutí, nebo ve skryté podobě jako pozvolná ztráta hmotnosti způsobená opakovanými menšími výpadky stravy. 

Ve stavu zdraví většinou nemají podobné výpadky v jídle závažnější důsledky, ale jinak je tomu u pacientky s vážným onemocněním, u níž již došlo ke ztrátě hmotnosti a narušení výživy. Proto je jedním z důležitých úkolů nutriční podpory včas obrátit pozornost pacientky i její rodiny na udržení pravidelného příjmu živin a na zabránění větších výpadků stravy.

Podpora výživy musí začít velmi záhy s cílem co možná nejvíce udržet dobrý stav výživy a zabránit hubnutí hned na počátku nádorového onemocnění. Podpora výživy je totiž nejúčinnější na samotném počátku léčení, již při prvních problémech s příjmem stravy a s udržením tělesné váhy. Jakmile už došlo k větší ztrátě tělesné hmotnosti, je léčba této poruchy nepoměrně obtížnější. 

Obecná výživová doporučení

U pacientek, které mají neúplný příjem stravy a hubnou, je cílem zvýšit příjem biologicky hodnotné stravy a také zvýšit pestrost stravy, aby byl zajištěn příjem všech potřebných živin.

Zásadní je řešit příznaky choroby nebo nežádoucí následky léčby, které obvykle snižují příjem stravy, např. nedostatečně tlumená bolest, dušnost, zácpa, nevolnost a zvracení. Při rozvinuté podvýživě je vhodné zrušit všechna dietní omezení, která nejsou zcela nezbytná.

Je třeba si uvědomit, že tzv. doporučovaná racionální „zdravá strava“, která je určena pro zdravé osoby v rámci prevence vzniku civilizačních chorob a některých zhoubných nemocí, nemusí být ideální pro nemocnou pacientku s nádorem.

Výživová doporučení

• V případě onkologických pacientek se zaměřujeme více na příjem kvalitních bílkovin a paradoxně i tuku (smetana, smetanové sýry, rostlinné oleje apod.), který představuje koncentrovanou energii. 
• Využíváme i potravin s koncentrovanými cukry (např. med, kandované ovoce).  
• Mezi převážně doporučované potraviny řadíme maso, drůbež, ryby, mléko a mléčné výrobky, obiloviny (cereálie), luštěniny, ovoce a zeleninu.
• Výborným zdrojem komplexních složek výživy jsou například i vajíčka, která s oblibou doporučujeme s ohledem na pestré možnosti úpravy a dobrou toleranci pacientkou. 
• Biologicky hodnotná strava musí dále obsahovat i dostatek minerálů, vitamínů a stopových prvků. Některé z těchto látek podporují imunitu nebo mají jiné ochranné vlastnosti, především antioxidační působení.
• Mezi nejvýznamnější antioxidační látky patří vitamíny A, C, E, dále betakaroten (z něhož může vznikat vitamín A) a konečně i stopové prvky selen a zinek.
• Pacientka by měla jíst, kdykoli pocítí chuť k jídlu. 
• Vhodné je omezení kontaktu nemocného s příliš intenzivními pachy jídla při jeho přípravě i servírování. 

Výživa při konkrétních léčebných metodách 

Nádor prsu představuje onemocnění, v jehož léčbě se můžeme setkat se všemi léčebnými modalitami. Každá pacientka pravděpodobně nepodstoupí veškeré formy protinádorových postupů, ale jen některé z nich, a to s ohledem na pokročilost nádoru, jeho charakteristiky a celkový stav organismu a přidružená onemocnění. 

Každá léčebná metoda má vlastní spektrum možných nežádoucích účinků, které mohou zhoršit stav výživy, a proto je nutno vždy individuálně konzultovat se svým onkologem. 

Obecně platí, že chemoterapie je zřejmě nejrizikovější pro rozvoj případné podvýživy, a proto by tyto pacientky měly být obzvláště sledovány. 

Doporučení v průběhu chemoterapie

Při rozvoji dočasných nežádoucích účinků, jako jsou nechutenství, nevolnost nebo změna vnímání chutí, je doporučeno jíst pomalu a s jídlem nespěchat. 

• Vhodné je nepodávat pacientce oblíbená jídla v době léčby cytostatiky a ozařování, ani v době zhoršení nevolnosti, aby se zabránilo vypěstování averze k těmto jídlům. 
• Lepší je jíst častěji po menších porcích (jíst 6× denně včetně svačin a druhé večeře), a to kdykoli se během dne objeví chuť k jídlu, tedy např. „hřešit i později večer“. Každopádně vhodné je využívat k příjmu hodnotné stravy tu část dne, kdy je nechutenství mírnější a kdy se nemocná cítí lépe. 
• Je doporučeno jíst nejdříve tuhou stravu a vyvarovat se pití v průběhu jídla, což zvyšuje pocit plnosti. Plnotučné mléko má například přednost před nízce kalorickými nápoji, jako jsou káva či neslazený čaj. 
• Při nechutenství k masu používejte náhradní zdroje bílkovin (tofu, mléko, vejce, luštěniny). 
• Alkohol – sklenička vína, piva nebo i tvrdého alkoholu – může zvýšit apetit, neplatí tedy jeho absolutní zákaz v případě, že dochází k léčbě nádoru. Samozřejmostí je však střídmost, neboť konkrétně v případě chemoterapie dochází k metabolismu cytostatik převážně játry a velké množství alkoholu by bylo zatěžující. Stejně tak je nutné nekombinovat alkohol s konkrétními léky, o čemž by se pacientka měla poradit se svým lékařem. 
• Někdy bývá s výhodou přidávat k hlavním jídlům ovoce, je dobře stravitelné a může zvýšit chuť k následujícímu pokrmu. 
• Pacientkám může pomáhat vytvořit při jídle dobrou atmosféru atraktivní úpravou stravy, vytvořením příjemného prostředí, poslechem oblíbené hudby, společností blízkých. S úspěchem lze také zkusit změnit místo, kde nemocná jí, měnit prostředí, čas a další okolnosti přijímání stravy. Přiměřená fyzická aktivita během dne může zvýšit chuť k jídlu. 

Praktická zkušenost ukazuje, že pokud se pacientce podaří pravidelně zavést uvedená doporučení do stravovacího režimu, dochází ke zvýšení příjmu energie a živin z přirozené stravy. 

Doplňky stravy

Pacientky, jimž ani důsledné zavedení takovéto dietní úpravy nepomáhá udržet tělesnou hmotnost a nadále pociťují nechutenství, mají další možnosti léčby, které spočívají především v podávání dietních doplňků anebo léků zvyšujících chuť k jídlu, jež jim může předepsat lékař. 

Nevolnosti

V případě nevolnosti je dobré vyvarovat se tučných, mastných, smažených jídel a jídel velmi sladkých či kořeněných. Je-li však tolerance kořeněných jídel dobrá, nemusí být odpírána. 

Bylo zjištěno, že jídla chladnější mohou být tolerována lépe, protože příliš teplá jídla přispívají k nevolnosti. Některým pacientům pomáhá zmrazit oblíbený nápoj a cucat ledové kostky. 

Nenuťte se jíst oblíbená jídla v době nevolnosti. Při ranní nevolnosti jsou doporučeny ještě před vstáváním suché tousty nebo krekry, vhodné je nejíst nejméně 2 hodiny před podáním chemoterapie a před ozařováním. 

Změny vnímání chutí

Změny ve vnímání chutí mohou být vyvolány chemoterapií nebo radioterapií, ale mohou být způsobeny i samotným nádorovým onemocněním. Pacientky si obvykle stěžují, že jim různá jídla chutnají hořce, trpce, anebo pociťují kovovou chuť v ústech, jindy vnímají výrazné snížení chutí a jídlo chutná jako papír. 

Postižení chuti je zcela individuální, takže se velmi liší u jednotlivých nemocných. Pokud tyto potíže souvisejí s chemoterapií nebo ozařováním, jsou většinou krátkodobé, i když někdy mohou přetrvávat i týdny. 

Doporučení při změně vnímání chutí:

• Doporučují se výplachy dutiny ústní čajem nebo dezinfekčními roztoky před každým jídlem. 
• Zapíjení jídla tekutinami napomáhá zmírnit nepříjemnou chuť, pomoci může ochucení stravy kořením, zelenou natí, salátovou zálivkou, dresinkem, sladkými nebo kyselými omáčkami. 
• Vyzkoušejte ostrá nebo kyselá jídla, citron, pomeranč, citronový vaječný krém. 
• Pokud se změna vnímání chuti týká červeného masa, je vhodné nahradit je kuřecím, mléčnými produkty, vejci nebo rybím masem, které nemají tak silné vůně.

Specifické formy výživy

Doporučení výživy dostane pacientka u svého onkologa, který ji může odeslat k vyšetření nutričním terapeutem nebo do nutriční ambulance. 

Enterální výživa

Kromě úpravy jídelníčku jsou k dispozici rovněž přípravky tzv. enterální výživy. Řadíme k nim jak přípravky určené k popíjení – sipping (v zahraniční literatuře se setkáme i s označením oral nutritional support, ONS), tak přípravky sondové enterální výživy. Ty jsou podávány nazogastrickou nebo nazojejunální sondou, případně do umělých vyústění trávicího traktu (výživná gastrostomie, jejunostomie).

Nejrozšířenějším typem sondové enterální výživy jsou polymerní přípravky. K dispozici je několik druhů těchto přípravků s různým zastoupením energie a jednotlivých složek výživy. Koncentrované roztoky jsou značeny „energy“ a obsahují 1,5× vyšší obsah živin ve stejném objemu než přípravky standardní. K dispozici jsou rovněž vaky s vlákninou („fibre“) nebo vaky vysokoproteinové. 

Parenterální výživa

V případě, že není možné využít dostatečně zažívací trakt, je k dispozici rovněž výživa parenterální („do žíly“). Parenterální výživa představuje podávání výživy mimo trávicí trakt, tedy přímo do žilního řečiště. Jelikož se nejedná o fyziologický způsob dodávky živin, je nitrožilní cesta aplikace spojena s vyšším rizikem případných komplikací. Parenterální výživa v onkologii je indikována buď jako totální, kdy je dodávka živin zajištěna výhradně nitrožilně, nebo jako doplňková, která je vhodná v případě nutnosti zvýšené dodávky makro-/mikronutrientů za situace, kdy enterální příjem není schopen pokrýt potřeby organismu. 

Nutriční poradny

V době diagnostiky nádorového onemocnění je vhodné, aby měla pacientka a její blízcí dostatek informací o významném vlivu výživy na průběh léčby. Seznam nutričních specialistů uvádíme ZDE.