Pravý čas pro operaci kloubu musí vyjít z přesvědčení pacienta
Pro hemofiliky, kteří v minulosti zažívali krvácení do kloubu a nyní trpí bolestmi a omezenou hybností, jsou informace o chirurgické náhradě kloubů (nejčastěji kolen, kyčlí a velmi vzácně kotníků a ramen) aktuálním tématem. S primářem Ortopedické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka, 1. LF UK a IPVZ MUDr. Radovanem Kubešem, Ph.D., jsme si proto povídali o okolnostech, které mohou hrát roli při plánování zákroku nebo o specifických opatřeních doprovázejících operace hemofiliků.
Léčím pacienty, ne rentgenové snímky
Kdy je podle vašeho názoru vhodné u pacienta s hemofilií přistoupit k chirurgické náhradě kloubu?
Já vždy říkám, že léčím pacienty, ne jejich rentgenové snímky. Když bych měl vycházet jen z prostého rentgenu, musel bych operovat každého. U většiny těžkých hemofiliků se bohužel najde minimálně jeden nebo dva klouby, které by splňovaly rentgenová kritéria pro implantaci umělé kloubní náhrady. Ale rentgenový snímek je pro mě pouze jedním z aspektů, ke kterým při rozhodování přihlížím.
Jaké další skutečnosti hrají roli?
Beru na zřetel věk pacienta. Protože kloubní náhrady bohužel mají svou limitovanou životnost. Budu-li pacienta operovat ve třiceti letech, za ideálních podmínek mu náhrada poslouží přibližně dvacet let. Pak bude nutná reoperace. Každá reoperace je složitější, riskantnější a má menší pozitivní efekt. Často proto pacientům říkám: „Kdyby vám bylo o dvacet let více, s operací bych neváhal.“
Ale nejdůležitější při úvahách o operaci jsou pro mě vždy subjektivní potíže pacienta a jeho schopnost je zvládat. Rozhoduje hledisko, nakolik je pacient na svůj stav navyklý, jak ho snáší a zda je schopen vést pro něj komfortní život. Když mi někdo, i v relativně mladém věku, řekne: „Takhle už se nedá žít,“ přistoupíme k výměně kloubu. V takovém případě je však třeba počítat s faktem, že náhrada celý život nevydrží. Rozhodování o operaci je proto vždy o dohodě mezi objektivním nálezem a subjektivním prožíváním potíží konkrétního pacienta.
Jediný kloub, který hemofilika nebolí, je ten vyměněný
Jakým způsobem spolupracujete při přípravě operace hemofilika s jeho hematologem?
Spolupráce je naprosto nezbytná. Hematolog mi umožní operaci provést. Bez jeho doporučení a léčby nelze žádného hemofilika operovat. Proto jsme v úzkém kontaktu s Ústavem hematologie a krevní transfuze (v Praze). Rád bych v této souvislosti zmínil bývalou paní primářku MUDr. Zdeňku Vorlovou, CSc., z jejíž iniciativy jsme tuto operativu pro hemofiliky zahájili. Nyní je jejím pokračovatelem primář MUDr. Peter Salaj, který umožnil i operace u osob s některými velmi vzácnými koagulačními vadami. Na tomto poli máme světové prvenství.
Díky této spolupráci si kolegové hematologové po dobu operace převezmou pacienta do péče a řídí jeho léčbu. Ošetřující ortoped je tak během celého zákroku v kontaktu s příslušným hematologem. Naše nemocnice byla Ministerstvem zdravotnictví stanovena centrem pro ortopedické zákroky u hemofiliků ve smyslu plánovaných operací vedoucích k zachování kvality života hemofiliků. Je to v souladu se světovými trendy. Pacienti s hemofilií vyžadují specifickou péči, není jich mnoho, a proto je dobře, když je péče koncentrovaná do specializovaných zařízení. Samozřejmě, co se týče jednodušších akutních úrazů, které mohou hemofiliky potkat, ty řeší každé příslušné pracoviště ve spolupráci s patřičným hematologickým centrem.
Jaká zlepšení může pacient po výměně kloubu očekávat?
Pacienta většinou dožene k operaci bolest. Té ho prakticky zbavíme. Mnoho pacientů s nadsázkou říká, že jediným kloubem, který je nebolí, je ten vyměněný. Hemofilici k nám také většinou přicházejí s velmi omezeným rozsahem pohybu. Ten se nám také často podaří zlepšit, i když není možné počítat s návratem k rozsahu zdravého člověka. Zákrokem však přispějeme k obnovení pohyblivosti a tím i k návratu do běžného, aktivnějšího života. Důležité také je, že pacienti už do operovaného kloubu většinou dále nekrvácí. Mohou však krvácet do ostatních, neoperovaných kloubů, a proto hematologickou léčbu výkon zásadněji neovlivní.
Náhrady kloubu u hemofiliků se snažíme posouvat do pozdějšího věku
Jaká rizika jsou v případě hemofiliků s výměnou kloubu spojena?
Na Bulovce máme odoperovaných přes 100 pacientů s hemofilií. Nemůžeme dělat jednoznačné závěry, ale i z dostupných publikovaných údajů víme, že u hemofiliků je operace spojena s vyšším rizikem komplikací. Také životnost náhrad je u nich kratší oproti běžné populaci pacientů. Z dlouhodobého sledování rovněž vyplývá, že u hemofiliků je v případě kloubních náhrad evidován větší počet infekčních komplikací. Současně kostní tkáň hemofiliků často není tak kvalitní jako u běžné populace, a proto pevnost uchycení implantátu, jeho schopnost ukotvení a dlouhodobého udržení není tak dobrá.
I to jsou další důvody, proč se snažím náhrady kloubu u hemofiliků posunout do co nejpozdějšího věku. Je to výhodnější i z praktického hlediska, protože pacienti už nemají takové nároky na svou tělesnou aktivitu, náhrada není tolik namáhána, a je proto předpoklad, že bude fungovat déle.
Jak konkrétně probíhá příprava u hemofilika před takto rozsáhlou operací?
Hematologická příprava je primární. Musí být pečlivě naplánovaná přesná hematologická léčba. U vzácnějších stavů řešíme s hematologem i načasování operace. Někdy chce být hematolog operaci také přítomen a odebírá si krevní vzorky, které pak posílá do specializované laboratoře na analýzu. Podle výsledků pak dále modifikuje léčbu.
Na sále jsme připravení také na situace, kdy v některých případech musíme už při první operaci použít implantát určený pro revizní operace. Když se během zákroku ukáže, že destrukce kloubu je tak velká, že standardní implantát není možné použít, pracujeme s revizním. Tím si ale současně částečně uzavíráme vrátka pro následné reoperace.
Hospitalizace i rekonvalescence hemofiliků trvá déle
Jak dlouho u hemofiliků obvykle trvá hospitalizace po zákroku?
U hemofiliků je výrazně delší. Za běžných okolností se snažíme hospitalizace zkracovat. Ale u pacientů s hemofilií trvám na tom, aby v nemocnici zůstali minimálně do plného zahojení operační rány, což může trvat dva až tři týdny na standardním oddělení. V momentě, kdy je rána zahojená, můžu pacienta s klidným svědomím předat na následné rehabilitační pracoviště. Rehabilitace už ale samozřejmě probíhá i během hospitalizace u nás na Bulovce. Začínáme s ní v co nejkratším intervalu od operace, jakmile je pacient schopen ji absolvovat.
Co následuje? Liší se rekonvalescence hemofilických pacientů?
Po propuštění hemofilika z nemocnice péči opět přebírá hematolog v místě bydliště. Pacient by současně měl mít domluvenu následnou péči rehabilitační. Ideálně v dosahu hematologa, ke kterému běžně dochází. Je důležité připomenout, že i rehabilitační pracoviště s ním musí být v kontaktu, protože indikuje léčbu dle nároků rehabilitace a pacientova stavu. Rekonvalescence hemofiliků po zákroku bývá výrazně delší než u běžné populace. Ale to vychází také z faktu, že hemofilici k operaci přistupují později a ve vážnějším stavu.
Vrací se k vám pacienti na kontroly?
Ano, já zůstávám v kontaktu s operovanými i neoperovanými pacienty. Zvu je jednou ročně na pravidelné kontroly, sleduji všechny změny a domlouváme se na eventuální další ortopedické léčbě.
S jak dlouhou pracovní neschopností by měl hemofilik po zákroku počítat?
Minimum jsou přibližně tři měsíce. Samozřejmě záleží na charakteru jeho práce. V zásadě, když od nás pacienti odcházejí na rehabilitaci, jsou už schopní samostatné chůze. Ostatní závisí na jejich chuti cvičit a odhodlání zlepšovat se.
Období těsně po operaci je náročné, bolesti ale bude každým dnem ubývat
Pozorujete, zda se zlepšující hematologická léčba promítá do stavu kloubů jednotlivých generací hemofiliků?
Rozhodně. I když je to těžké absolutně vyjádřit. S věkem se u poškozeného kloubu potíže zhoršují. Co je tolerováno mladšími, to vyšší věk nepromíjí. Každé krvácení do kloubu zhoršuje jeho stav, i když to neplatí absolutně. Starší generace hemofiliků byly léčeny velmi sporadicky a nepravidelně. Hemofilici střední generace už si při každém krvácení aplikovali příslušné léky sami doma, a každé krvácení tak bylo hematologicky zaléčeno. Nejnovější léčba už umožňuje pacienty léčit pravidelně, ke krvácení tak už prakticky nedochází. Bohužel, část pacientů do modernější léčby nastoupila již s částečně poškozenými klouby. Ale je předpoklad, že ta nejmladší generace hemofiliků, která je léčena od raného věku, bude mít klouby v daleko lepším stavu.
Co byste hemofilikům, které trápí bolesti kloubů a zvažují operaci, vzkázal na závěr? Jaké rady, vycházející z vaší dlouholeté praxe, byste jim rád předal?
Chtěl bych říci, že bezprostřední pooperační období je pro pacienty s hemofilií náročné. I když jsou zvyklí na bolest, stává se, že s tak velkou bolestivostí po operaci nepočítají. A i přes dostupnou analgetickou medikaci jsou mírou diskomfortu občas zaskočení. Nicméně, toto období je třeba překonat, protože bolest po několika dnech ustoupí do akceptovatelné míry a pak už následuje jen zlepšování, bolesti bude každým dnem ubývat. Časem se pacienti dostanou do kýženého stavu, kdy je kloub přestane bolet zcela.
Současně by si každý hemofilik měl uvědomit, že operace kloubu je určitým zlomovým bodem, který nejde vrátit a nese určitá rizika. Já se snažím svým pacientům naslouchat, k zákroku je nepřesvědčuji. Myslím, že operace musí vždy vyjít z vnitřního přesvědčení pacienta, že právě teď nazrál ten pravý čas.
Tedy načasování operace je do značné míry individuální?
Samozřejmě. Hlas pacienta je velmi podstatný. Každému kladu na srdce, že musí sám pečlivě uvážit, kdy je pro něj nejlepší doba přistoupit k operaci.
M-CZ-00002941