REKONSTRUKCE PRSU PO MASTEKTOMII

Prsy jsou důležitým symbolem ženskosti a sexuální intimity. Ztráta prsu po léčbě nádorového onemocnění bývá tolerována pacientkami různě, od smíření se s deformitou a spokojeností s přežitím onemocnění až po pocit znetvoření s vysilující snahou se s deformitou vyrovnat. Nároky na rekonstrukci jsou individuální.

Rekonstrukce prsu je operační postup, který má za cíl nahradit odstraněný prs. Jedná se vždy jen o náhradu, tedy rekonstruovaný prs nemůže být nikdy stejný, jako byl prs původní. Dosažitelným cílem je jeho estetická přijatelnost. Rekonstrukci prsu zpravidla nelze uskutečnit najednou. 

Úplná náhrada zahrnuje několik, tj. dva a více po sobě jdoucích operačních výkonů – vytvarování nového prsu, které často neprobíhá najednou, ale postupně, dále rekonstrukce bradavky – provádí se jako samostatná operace až s odstupem několika měsíců, a rekonstrukce prsního dvorce – nejčastěji tetováním, případné další operace pro dosažení souměrnosti (symetrie). V případě předpokladu rekonstrukce je výhodné přizpůsobit techniku mastektomie (kůži šetřící, ev. subkutánní s ponecháním bradavky a dvorce).

Onkologická hlediska

Rekonstrukce prsu nesnižuje účinnost protinádorové léčby, a tedy nesnižuje šance pacientky na vyléčení. Ovšem pouze za předpokladu, že onkologická léčba probíhá řádným způsobem a není kvůli rekonstrukci nepatřičným způsobem omezována. Proto je třeba zohledňovat nejen doporučení plastického chirurga, ale rovněž názory onkochirurga či klinického a radiačního onkologa. 

Neuváženě volené rekonstrukční postupy mohou vést k opoždění onkologické léčby, k nebezpečnému snižování radikality onkochirurgických operací, případně i k vynechání některých důležitých složek protinádorové léčby.

Rizikové faktory pro rekonstrukci prsu

Rekonstrukce prsu není nikdy jednoduchým zákrokem. Představuje jeden nebo několik operačních výkonů v celkové anestezii s různou náročností a rizikem zdravotních komplikací. Vhodnými kandidátkami jsou ženy bez závažných onemocnění. Na překážku bývá cukrovka, nemoci srdce a cév, tzv. systémová onemocnění pojiva, kouření nebo dlouhodobé užívání některých léků, jako jsou kortikoidy nebo léky ovlivňující krevní srážlivost. 

Dalšími kontraindikacemi rekonstrukce jsou nerealistická očekávání pacientky, nadváha, obezita nebo podvýživa. Zejména je třeba brát v úvahu vliv ozařování, které výrazně zvyšuje riziko komplikací.

Časování rekonstrukce prsu

Podle období, kdy je rekonstrukce prsu zahájena, rozlišujeme okamžitou a odloženou rekonstrukci prsu. 

• Okamžitá rekonstrukce prsu: Při okamžité rekonstrukci prsu je jeho náhrada zahájena ihned v době mastektomie, v rámci jedné operace. Tento postup je sice na první pohled výhodný, ale často nebývá dostupný a může mít svoje nevýhody (zejména z důvodu časové tísně při objednávání nebo v případě předpokládané následné radioterapie). Po operaci většinou následuje adjuvantní (zajišťovací) léčba, jako jsou radioterapie, chemoterapie, hormonální terapie nebo cílená terapie, v závislosti na charakteristikách nádoru a lékařském posouzení.
• Odložená rekonstrukce prsu: Při odložené rekonstrukci je prs nahrazen později, s časovým odstupem po mastektomii, zpravidla nejdříve rok po ukončené onkologické léčbě.

Metody rekonstrukce prsu

1. Autologní rekonstrukce prsu pomocí laloku 
2. Autologní rekonstrukce prsu autotransplantací tukové tkáně
3. Aloplastické rekonstrukce prsu: rekonstrukce prsu implantátem
4. Kombinovaná rekonstrukce prsu
5. Rekonstrukce bradavky a prsního dvorce

Rekostrukce prsu autotransplantací tukové tkáně

Rekonstrukce prsu autotransplantací tukové tkáně – přenosem vlastního tuku v injekční formě (též lipotransfer, lipofilling, lipomodelace, fat grafting).

Tato metoda zaznamenává rozmach především v posledních zhruba 15 letech. Spočívá v odběru tukové tkáně z určitých partií těla pacientky (břicho, stehna, boky) prostřednictvím liposukce a v jejím volném přenesení pomocí injekční stříkačky a aplikační kanyly do tkání na hrudníku. Tuková tkáň se nepřenáší celá, ale především její buněčné frakce získané buď prostou sedimentací, nebo centrifugací. 

VÝHODY ZÁKROKU

Výhodou je relativní jednoduchost postupu a menší zátěž pacientky. Nevýhodou je skutečnost, že během jedné etapy lze přenést jen omezené množství tkáně (orientačně cca do 300 ml), a především to, že určitý podíl přenesené tkáně (20–40 %) se během následujících přibližně tří měsíců vstřebá. 

Rekonstrukce prsu tak vyžaduje více etap a i takto je možné vytvořit spíše menší prsy, jejichž výsledný tvar je dopředu obtížně předvídatelný. Vzhledem k tomu má tato metoda význam především jako doplňková (kompozitní, hybridní), kdy doplňuje a zlepšuje estetický výsledek prsu rekonstruovaného lalokem či implantátem. 

MOŽNÁ RIZIKA 

Možnou komplikací je vznik tukových nekróz a olejových cyst, které mohou budit podezření na karcinom prsu, a je tedy nutné je diferenciálně diagnosticky odlišit. I přes zmíněná omezení je metodě tukového přenosu v rekonstrukční chirurgii do budoucna přisuzován značný potenciál. Nevýhodou je nutnost více etap, nedostatek odběrových míst a možnost vytvoření jen malého prsu. Výhodou je redukce nadbytečné tukové tkáně v odběrových místech a miniinvazivní postup s krátkou dobou hospitalizace a rekonvalescence.

DÉLKA OPERACE A HOSPITALIZACE

Délka operace: 1–3 hodiny.

Délka hospitalizace a pooperační péče: celková doba hospitalizace tři dny, kontrola na chirurgické ambulanci za dva týdny, kompresní pooperační prádlo se nosí po dobu 3–5 týdnů dle velikosti odběru. To vše opakovaně, dle množství etap, průměrně 3–4× s odstupem 3–5 měsíců.

KONTRAINDIKACE

Nedostatek tukové tkáně k odběru, závažné komorbidity (např. trombóza či embolie v anamnéze), nerealistické očekávání pacientky, předpoklad neuspokojivého výsledku.

Aloplastické rekonstrukce prsu – rekonstrukce prsu implantátem

V případě aloplastické rekonstrukce je objem prsu nahrazen prsním implantátem, zpravidla silikonovým. Tento postup je oproti výše zmíněné autologní rekonstrukci jednodušší a pro pacientku méně zatěžující. 

Implantát se tradičně umísťuje pod prsní sval, tzv. subpektorálně do svalové kapsy. 

Za určitých okolností lze implantát vložit po mastektomii přímo (přímá, jednodobá rekonstrukce). Většinou je ale před vložením implantátu nutno provést tkáňovou expanzi.

PRŮBĚH ZÁKROKU

Tkáňová expanze je proces, jehož účelem je roztáhnout měkké tkáně v místě rekonstruovaného prsu tak, aby mohly bez většího napětí překrýt implantát. 

Expanze se provádí pomocí tzv. tkáňového expandéru. Je to pomůcka podobná vyfouknutému balónku, která se při operaci vloží do svalové kapsy v místě rekonstruovaného prsu. Po dobu následujících týdnů se expandér postupně plní tekutinou. To vyžaduje krátké návštěvy v ambulanci s týdenními či delšími odstupy. Po několika týdnech až měsících je dosaženo požadovaného objemu, tj. dojde k patřičnému roztažení (expanzi) svalů a kůže. Expandér se ještě několik týdnů ponechá ve svalové kapse, aby si tkáně přivykly na roztažení. Celková doba expanze se většinou pohybuje v rozmezí 2–6 měsíců. 

Poté následuje operace, kdy se expandér vymění za trvalý implantát (tzv. rekonstrukce aloplastická dvoudobá). Jedná se tak o vícedobý postup trvající několik měsíců.  

V posledních letech se, především v zahraničí, dostává do popředí i tzv. prepektorální rekonstrukce, kdy se do svalů hrudní stěny nezasahuje a implantát je umístěn kompletně nad svalovou vrstvu. 

Výhodou je možnost realizace rekonstrukce v jedné době, postup však vyžaduje použití implantátů se speciálním povrchem (polyuretanový povrch implantátu) nebo dalších pomůcek, typicky tzv. acelulární dermální matrix (speciálně upravená kůže zbavená všech buněk) nebo různých speciálních sítěk. 

V principu lze říct, že novější technické postupy směřují k jednoduchosti a rychlosti, zřejmě však nemusejí vynikat kvalitou a především trvanlivostí výsledků.  Prs rekonstruovaný pomocí implantátu má vždy poněkud nepřirozený tvar a především konzistenci, je nepohyblivý, např. vleže na zádech nepoklesne na stranu, ale stále ční dopředu. Touto metodou nelze vytvořit velké a hlavně přirozeně povislé prsy. 

MOŽNÁ RIZIKA

Vzácně může dojít k poškození implantátu (prasknutí, únik silikonu), které si vynutí odstranění či výměnu bez větší časové prodlevy. Implantát je brzy přirozeně obalen vazivovou kapsulou, která může časem tuhnout (kapsulární kontraktura), což vede ke zhoršování kosmetického výsledku v čase. 

Implantát se také může pootočit nebo posunout. Řada pacientek po rekonstrukci implantátem prodělá v období 5–10 let další chirurgické úpravy rekonstruovaného prsu. 

V případě jednostranné rekonstrukce se obtížně dosahuje symetrie s druhostranným přirozeným prsem. V některých případech může posloužit jeho současná či dodatečná korekce – zmenšení (redukce) či úprava tvaru (modelace). 

VÝHODY ZÁKROKU

I přes zmíněné nevýhody je rekonstrukce pomocí implantátů značně rozšířená, protože ve srovnání s volnými břišními laloky jde o jednodušší postup, při němž není třeba zasahovat do jiné části těla. Odpadá tak problém morbidity dárcovského místa (poškození tkání v místě odběru laloku – např. jizvy, oslabení břišní stěny). 

Bývá také jedinou možnou metodou rekonstrukce u štíhlých žen, avšak výraznější podváha pacientky je na závadu, neboť výsledek rekonstrukce je zásadně ovlivněn kvalitou měkkých tkání, které implantát kryjí.

Kontraindikace: BMI nad 35, závažnější komorbidity (přidružená onemocnění), věk nad 65 let (s přihlédnutím k věku biologickému), nerealistické očekávání pacientky, předpoklad neuspokojivého kosmetického výsledku lékařem (zejména při jednostranné rekonstrukci). Relativní kontraindikace: kouření, předpoklad adjuvantní radioterapie. 

DÉLKA OPERACE A HOSPITALIZACE

Délka operace: 2–3 hodiny.

Délka hospitalizace: 5–7 dní; v časném pooperačním období je nutno počítat s poměrně výraznou bolestí, a to i přes podávání tlumicích léků. Bolest se však zpravidla výrazně zmírní během prvních tří nebo čtyř pooperačních dnů. Potom už je pacientka schopna provádět sama běžné denní aktivity bez větších obtíží.

Pooperační péče: pooperační podprsenka nonstop pět týdnů, chirurgická kontrola za dva týdny, v případě založených expandérů opakované ambulantní kontroly v týdenních či delších intervalech. Při návštěvách je expandér pomocí jehly přes kůži postupně plněn tekutinou. Při plnění expandéru a po něm bývá citelný tlak až mírná bolest. Pozdější vložení implantátu po tkáňové expanzi, resp. výměna tkáňového expandéru za implantát je operace v narkóze spojená s pobytem v nemocnici po dobu několika dnů. Tato operace dá prsu výsledný tvar. Nebývá již tak bolestivá a je pacientkami poměrně dobře snášena – do týdne se pacientka zotaví natolik, aby mohla bez obtíží provádět běžné aktivity.

Komplikace: pooperační infekce, částečné odumření kůže nad tkáňovým expandérem nebo implantátem (tzv. nekróza), krevní výron (hematom), nahromadění tkáňové tekutiny (serom), delší hojení rány nebo i odumření povrchových vrstev spojené s protlačením implantátu navenek (protruze). Implantát může rovněž nežádoucím způsobem změnit svou polohu, posunout se nebo otočit. Vzácně může dojít i k úniku jeho náplně. Důležité je, že přítomnost expandéru i implantátu jakožto cizího materiálu zvyšuje riziko infekce v oblasti prsu. Toto riziko trvá po celou dobu, kdy je pomůcka v těle přítomna. Proto je vhodné, aby při jakékoli další operaci nebo probíhající infekci nebo také při stomatologických zákrocích pacientka užívala antibiotika. Nebezpečí všech uvedených komplikací je zvýšeno, pokud pacientka prodělala ozáření (radioterapii) na oblast prsu, ať již před rekonstrukcí nebo po ní.

Kombinovaná (hybridní) rekonstrukce prsu

Kombinovaná (hybridní) rekonstrukce představuje různé kombinace výše uvedených metod, např. kombinace implantátu s přenosem vlastního tuku nebo kombinace laloku s přenosem vlastního tuku. Kombinovaná rekonstrukce se většinou provádí za účelem zlepšení estetického výsledku rekonstrukce prsu.

Rekonstrukce bradavky a prsního dvorce

S případnou rekonstrukcí bradavky a dvorce je vhodné počkat minimálně tři měsíce od původní rekonstrukce, než se tvar vytvořeného prsu ustálí. Bradavka se obvykle vymodeluje pomocí kožních lalůčků z rekonstruovaného prsu. 

Rekonstrukce bradavky může být problematická po prodělaném ozáření nebo v případě předchozích chirurgických komplikací. Dvorec se zpravidla tetuje s dalším časovým odstupem (1/2 roku od rekonstrukce bradavky), eventuálně lze nahradit štěpem výrazněji pigmentované kůže.  

V poslední době jsou oblíbené zejména 3D tetování bradavky i dvorce bez nutnosti další chirurgické intervence. Rekonstrukce bradavky a dvorce přispěje k přirozenosti kosmetického výsledku, nicméně některé ženy ji nevyžadují. 

DÉLKA OPERACE A HOSPITALIZACE

Délka operace: 1 hodina.

Délka hospitalizace: 2 dny, ale lze i ambulantně.

Pooperační péče: aplikace vrstvené gázy kolem nově vytvořené bradavky po dobu několika týdnů, aby nedošlo k oploštění vytvořené bradavky.

Zodpovědný a reálný přístup k rekonstrukci prsu 

Je nutné zdůraznit, že v oblasti rekonstrukce prsu nelze od lékařů očekávat autoritativní rozhodnutí, jak postupovat. Lékař by měl nastínit, co je či není na daném pracovišti možné, a měl by se snažit najít pro pacientku přijatelné řešení. 

Na rekonstrukci prsu neexistuje za všech okolností samozřejmý nárok, zejména pokud se v nemocnici neprovádí nebo pokud hrozí prodlení z onkologického hlediska nebo pokud ji rekonstrukční chirurg nepovažuje z nějakého důvodu za vhodnou. Je třeba vybírat jen z dostupných možností. Nelze pominout rizika, která s sebou každý operační výkon nese. Jen žena, která má od rekonstrukce prsu splnitelná očekávání, může být s jejím výsledkem spokojena.

Text byl připraven ve spolupráci s týmem lékařů z oddělení mamokutánní a onkoplastické chirurgie  z Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Dále by Vás mohlo zajímat

Operace nádoru prsu
Péče o jizvu
Fyzioterapie

M-CZ-00003996